Som KAT rundt varm evidens

Hvor solid er forskningsgrunnlaget for å anbefale kognitiv adferdsterapi ved bipolare lidelser, og hva er konsekvensene dersom anbefalingene hviler på sviktende grunn? 

Kognitiv adferdsterapi (KAT) er en av vært få former for samtaleterapi som slipper gjennom nåløyet i Tomasz Witowskis og Maciej Zatonskis frontalangrep på pseudovitenskap og sjarlatanvirksomhet forkledd som psykologi i boken Psychology Gone Wrong: The Dark Sides of Science and Therapy. I tråd med de ambisiøse vitenskapelige idealene som Witowski og Zatonski har lagt til grunn for boken er forfatterne nøye med å nyansere bildet. Selv om de ville anbefalt KAT til en venn eller slektning som behøver hjelp minner de leseren på at de best dokumenterte effektene for KAT kommer fra behandling av spesifikke problemer som angst, traumer, spiseforstyrrelser, fobier og (unipolar) depresjon. Nettopp fokuset på vitenskapelig dokumenterbare resultater har vært ansett som styrken ved KAT [1], samtidig som dette fokuset har tiltrukket seg kritikk fra andre terapitradisjoner [2].

Medaljens bakside er risikoen for at de akademiske nyansene forsvinner i en ekstatisk tåke av slangeoljeselgeraktig begeistring over en tilsynelatende universell mirakelkur. Det er en slik ukritisk anbefaling av KAT for bipolare lidelser som det engelske NICE (National Institute for Health and Care Excellence), et statlig institutt som gir råd om behandlingsformer i helsevesenet, nylig har blitt beskyldt for. Rådene for behandling av bipolare lidelser fra NICE legger nemlig mye større vekt på psykologisk behandling, inkludert KAT, enn de har forskningsmessig belegg for i følge en artikkel i tidsskriftet The Lancet [3]. En av forfatterne, psykologiprofessoren Keith Laws, har også skrevet en kronikk hvor budskapet gjentas: rådene fra NICE for behandling av bipolare lidelser tegner et skjevt bilde som er uforholdsmessig dominert av KAT [4], en konklusjon som også støttes av oxfordprofessoren Guy Goodwin i et blogginnlegg [5].

Om vi ser nærmere på NICE-retningslinjene, så gir de inntrykk av å være påvirket av forskning på og behandling av unipolar depresjon [6], men er det godt nok? De tilsvarende norske retningslinjene [7] later til å legge mer vekt på psykoedukasjon og diskuterer dessuten et annet problem: det er mulig at forskjellige psykologiske behandlinger bør tilbys for ulike undergrupper av bipolare lidelser [8]. De norske retningslinjene nevner imidlertid også KAT og det er verdt å se nærmere på denne debatten med tanke på utformingen av de varslede pakkeforløpene i psykisk helsevern.

Retningslinjene som NICE gir ut er basert på forskning som oppsummeres gjennom statistiske analyser av alle behandlingsresultatene som har blitt publisert i forskjellige forskningsprosjekt, såkalte metaanalyser. Vi behøver imidlertid kun sunn fornuft for å innse at slike metaanalyser aldri blir bedre enn de individuelle studiene som oppsummeres. Forskning basert på et lite antall forsøkspersoner er særlig sårbar for resultater som enten er altfor optimistiske eller som rett og slett ikke støtter noen bestemt konklusjon. Når vi så oppdager at halvparten av studiene som NICE har oppsummert kun hadde én eneste forsøksperson og at den største studien talte seks forsøkspersoner [4,5], burde det ikke komme som noen overraskelse at kun én av KAT-studiene NICE har vurdert fant noen form for positiv effekt [4]. Mer urovekkende er det at to av analysene viser at KAT har dårligere effekt på bipolare lidelser enn andre behandlinger. Det kanskje mest oppsiktsvekkende av alt er at ingen av studiene som ligger til grunn for anbefalingene fra NICE viser noen effekt overhodet på hverken mani eller bipolar depresjon.

Psykologen Lucy Maddox har levert et delvis vellykket forsvar av NICE-retningslinjene i en kronikk, hvor hun understreker at psykologisk behandling, inkludert KAT, innebærer mye mer enn å måle bedring av spesifikke symptomer [9]. Psykologisk behandling handler også om generell støtte for å skape forståelse og håndtere symptomer. Dette grunnleggende poenget må veie tungt i kliniske retningslinjer, men hvis generell støtte er det viktigste, hvorfor skal vi da velge akkurat KAT? I et pinlig gjennomsiktig forsøk på å dekke over mangelen på fakta med følelsesladd retorikk spør Maddox om ikke leseren også ville ønsket seg noen å snakke med i en vanskelig periode i livet, som om KAT (eller psykologer) har monopol på samtaler. Videre trekker hun fram at NICE-retningslinjenes hovedkonklusjon er at det er bedre å få tilgang til strukturert psykologisk terapi enn ikke å få det. For at denne selvsagtheten, som vi alle kunne resonnert oss fram til uten et universitetsstudium i psykologi, skal virke dypere enn den virkelig er siterer Maddox en autoritet i form av professor Peter Kinderman. Ikke overraskende er professoren enig i at det generelt er bedre å få behandling enn ikke å få det.

At en eller annen form for støtte er bedre enn ingenting er knapt nok verdt å diskutere. KAT er, med rette eller urette, forbundet med en tradisjon for forskningsmessig belegg for det spesifikke behandlingsopplegget som tilbys. Å redusere argumentet til generelle effekter av samtale er å drive gjøn med hele konseptet evidensbasert behandling. KAT kan ikke få i både pose og sekk ved å hevde seg overlegen de andre psykologiske behandlingene når det passer, og ellers falle tilbake til generelle fordeler ved samtaleterapi når det kommer til behandling av bipolare lidelser. Det er åpenbart at mer forskning, og særlig forskning av bedre kvalitet, er nødvendig. Spørsmålet er snarere hva som bør framstilles som forskningsbaserte retningslinjer mens vi venter på mer kunnskap. Dersom brukermedvirkning skal være noe mer enn en tom frase, så må brukerne av psykologiske behandlinger ha et objektivt, forskningsmessig grunnlag for å vurdere de spesifikke effektene av behandlinger for bipolare lidelser. Hvis ikke sitter vi igjen med lite annet enn tro, håp og konkurrerende profesjonsinteresser.

 

[1] https://snl.no/kognitiv_terapi

[2] http://psykologtidsskriftet.no/index.php?seks_id=416287&a=2

[3] http://www.thelancet.com/journals/lanpsy/article/PIIS2215-0366%2815%2900545-3/fulltext

[4] https://www.theguardian.com/science/sifting-the-evidence/2016/feb/05/nice-guidelines-for-psychological-therapy-cbt-overstepping-evidence?CMP=share_btn_tw

[5] http://www.nationalelfservice.net/mental-health/bipolar-disorder/is-the-nice-guideline-for-bipolar-disorder-biased-in-favour-of-psychosocial-interventions/

[6] https://www.nice.org.uk/guidance/cg185/chapter/1-Recommendations

[7] http://www.helsebiblioteket.no/retningslinjer/bipolare-lidingar/generelt-om-behandling/psykologisk-behandling

[8] Morken, «Psykoedukasjon og annen psykoterapi ved bipolare lidelser», 313-314 i Bipolare Lidelser. Fagbokforlaget, 2012.

[9] https://www.theguardian.com/science/sifting-the-evidence/2016/feb/08/nice-critique-a-call-for-more-research-not-an-excuse-for-less-treatment-psychotherapy-cbt

Developed by Aplia - Powered by eZ PublishPersonvern

Dette nettstedet bruker informasjonskapsler. Les mer om informasjonskapsler her. Ikke vis denne meldingen igjen.