Myke eller harde psykiatripakker?

Mye av retorikken om de foreslåtte pakkeforløpene i psykisk helsevern har dreiet seg om reduksjon av «uønsket variasjon» [1,2,3]. Tross lovnader om fleksibilitet [2] tilsier dette nokså harde pakker med lite rom for slingringsmonn siden det er vanskelig å skille mellom muligheter for ønsket og uønsket variasjon i individuelle tilfeller før man har sett utfallet av variasjonen, unntatt kanskje i politiske og byråkratiske fantasier.

Kjell Åsmund Salvesen, fagdirektør i Helse Midt-Norge, vil redusere uønsket variasjon og gir som eksempel at én pasient får medisiner mens en annen får ti år med psykologisk behandling for samme psykiske lidelse [3]. Men dette står i rak motsetning til helseministerens uttalelse om at ingen skal tvinges til en medisinsk behandling for psykiske lidelser så lenge det finnes adekvate medisinfrie tilbud [4] og at pakkene skal ha rom for skjønn [2]. Når vi legger til helseministerens uttalelse (08.11.2015, gjengitt i faksimile [5]) om at pakkeforløp skal sikre alle et godt tilbud basert på hva som viser seg å ha statistisk sett best effekt, så blir forvirringen komplett. Salvesen taler tilsynelatende fritt-valg-av-behandlingsmetode Bent Høie midt i mot, mens han samtidig er helt på linje med statistisk-beste-behandlingsmetode Bent Høie. (Hva resultatet av en debatt mellom fritt-valg-av-behandlingsmetode Høie og statistisk-beste-behandlingsmetode Høie ville blitt kan vi bare forestille oss.)

Et behandlingsforløp basert på statistiske effekter må nødvendigvis innebære nokså harde behandlingspakker med lite rom for individuell variasjon, siden statistiske effekter (med tilhørende variasjon) regnes ut på gruppenivå. Uttalelsen fra fritt-valg-av-behandlingsmetode Høie om at ingen skal tvinges til medisinsk behandling dersom det finnes medisinfrie tilbud, tilsier derimot betydelig mykere pakker. Vi kan i prinsippet tenke oss at pakkene kan inneholde valgfrie moduler som i seg selv er standardiserte. Men valgfriheten i en slik myk behandlingspakke må nødvendigvis avveies mot målet om å redusere variasjon, siden valgfrihet uunngåelig vil føre til mer variasjon som ikke på forhånd kan klassifiseres som god eller dårlig. En valgfrihet som kun innebærer valg som andre på forhånd har definert som gode er en autoritær konstruksjon som har lite med reelle valg å gjøre.

Følgende tankeeksperiment illustrerer motsetningen: forestill deg en person med bipolar lidelse som kommer inn i et pakkeforløp. Pakkeforløpet foreskriver en standardisert behandling med medisiner og psykologisk behandling, siden dette rent statistisk virker bra mot bipolare lidelser [6]. Men sett at vedkommende velger bort den medisinske behandlingen i tråd med fritt-valg-av-behandlingsmetode Høies argument om at ingen skal tvinges til slik behandling dersom medisinfrie alternativer finnes. Dette valget vil øke variasjonen i utfall og behandlingsforløp i den myke pakken. Muligens vil valgfriheten også øke variasjonen i lengden av behandlingen, dersom den psykologiske behandlingen skulle vise seg å være mer tidkrevende enn kombinasjonen medisin og psykologisk behandling.

Men hvorfor skal valgfriheten stoppe her? Hva om vedkommende person statistisk sett ville hatt best utbytte av to medisiner kombinert med psykologisk behandling, men selv velger bort den ene av de to medisinene? Er dette ønsket eller uønsket variasjon? Eller sett at vedkommende velger bort andre komponenter i en slik hypotetisk myk pakke, for eksempel psykoedukasjon eller terapi som involverer familien? Fleksibiliteten, som Høie åpenbart ønsker [2,4,7], vil med andre ord raskt føre til betydelig variasjon i pakkeforløpet. Denne variasjonen kan være positiv eller negativ. Om resultatet av variasjon som følger av individuelle valg er positiv eller negativ i individuelle tilfeller forblir et hypotetisk spørsmål, siden samme person ikke kan følge to gjensidig utelukkende behandlingsløp på en og samme tid (man kan ikke samtidig både ta og ikke ta medisiner, for eksempel). Behandlingssystemet må nødvendigvis tillate variasjon dersom brukeren skal kunne foreta reelle valg. Og et godt valg fra brukerens synspunkt kan føre til uønsket variasjon i et pakkeperspektiv. Hvor mye valgfrihet tåler selv en myk pakke før den revner?

Pakkeforløp i psykisk helsevern presenteres som et middel for økt kvalitet [2,3], men uten en presis definisjon av hva som menes med «uønsket variasjon» framstår pakkeforløpet som en autoritær konstruksjon som flytter behandler- og brukermakt ut av behandlingssituasjonen og inn i helsebyråkratiet. Paternalismen følger med behandlingspakkene som nissen på lasset dersom det ikke skapes rom for reell brukermedvirkning. Nøyaktig hvor autoritære pakkeforløpene eventuelt vil bli avhenger av svaret på følgende spørsmål: Ønsker helseministeren seg egentlig myke eller harde pakker?

 

[1] http://morgenbladet.no/ideer/2015/09/likeverd-pa-samleband

[2] http://morgenbladet.no/2015/09/ikke-likt-men-godt

[3] http://www.dagensmedisin.no/artikler/2015/10/16/tjuvstartet-med-pakkeforlop/?x=MjAxNS0xMi0wOCAxNDoxNToxNQ==

[4] http://www.psykologforeningen.no/foreningen/nyheter-og-kommentarer/aktuelt/bestiller-medisinfrie-tilbud

[5] http://henrikvogt.com/2015/09/21/dette-er-en-samleside-for-debatten-om-pakkeforlop-i-psykiatri/

[6] http://nhi.no/pasienthandboka/sykdommer/psykisk-helse/bipolare-lidelser-3083.html?page=6

[7] https://www.regjeringen.no/no/aktuelt/vil-skape-pasientenes-helsetjeneste/id747837/

Developed by Aplia - Powered by eZ PublishPersonvern

Dette nettstedet bruker informasjonskapsler. Les mer om informasjonskapsler her. Ikke vis denne meldingen igjen.